Edad al
11/12/2005:
años Categoría WMA :
(Ejemplo W35, M45)
Entidad afiliada a WMA:
Asociacion
E mail
:
Telefono/fax:
Idioma
Declaro en forma irrevocable,
en mi nombre como en el de mis herederos y albaceas y eximo de toda
responsabilidad al organizador de este Campeonato Mundial de
Ultramaraton 100K a la WMA World Master Association, la IAU
International Association Ultramaraton, al Comité Organizador, a la
Asociación Civil Bariloche de Atletas Veteranos, a la
Confederación de Atletas Veteranos de la República Argentina (CAVRA),
auspiciantes y autoridades jurisdicionales del lugar de realización que
fiscalice, por cualquier reclamo contra los mencionados que pudiera
surgir por motivos de alguna lesión, accidente, incapacidad parcial o
total y muerte, que yo pudiera sufrir durante la prueba antedicha, en la
cual yo intervenga.
Así mismo manifiesto que he sido
examinado recientemente por un médico cuyo certificado adjunto, que
determinó que mi condición física y salud son adecuadas para llevar a
cabo sin riesgo mi participación en esta competencia.
ARGENTINA
